Депратал таб. кишечнораств. п/пл. об. 30мг №14 Adamed Pharma/Польша

Форма выпуска

Таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 30 мг - 14 шт в уп.

Лекарственная форма

Круглые двояковыпуклые покрытые пленочной оболочкой таблетки белого или почти белого цвета. На одной стороне таблетки имеется гравировка в виде изогнутой линии.

Состав

Одна таблетка содержит:

Действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид 34,36 мг (в пересчете на дулоксетин 30 мг) .

Вспомогательные вещества: прессуемый сахар (Compressus MS) - 100,00 мг/200,00 мг, крахмал кукурузный - 14,14 мг, магния стеарат - 0,75 мг.

Кишечнорастворимая оболочка: метакриловая кислота-этилакриловый кополимер (1:1) дисперсионный (30 %) в пересчете на сухое вещество - 9,0 мг, триэтил цитрат - 1,35 мг, тальк микронизированный - 2,69 мг, титана диоксид - 0,39 мг, симетикон эмульсия - q.s.

Фармакотерапевтическая группа

антидепрессант

Фармакодинамика

Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина (5 НТ) и норадреналина (NA). Он слабо ингибирует обратный захват дофамина без существенного сродства с гистаминергическими, дофаминергическими, холинергическими и адренергическими рецепторами. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в центральной нервной системе (ЦНС).

Дулоксетин обладает центральным механизмом действия подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии. Считается, что подавляющее боль действие дулоксетина является результатом потенцирования нисходящих тормозных путей боли в центральной нервной системе.

Фармакокинетика

Всасывание: дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме достигается через 6 часов после приема. Абсолютная биодоступность дулоксетина при приеме внутрь варьирует от 32% до 80% (в среднем 50%).

Прием пищи не влияет на величину максимальной концентрации, но увеличивает время ее достижения с 6 часов до 10 часов, и это незначительно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%).

Распределение: дулоксетин хорошо связывается с белками плазмы (примерно на 96%), в основном с альбумином и ?1-гликопротеином. Степень связывания с белками плазмы не зависит от нарушений со стороны печени или почек.

Метаболизм: дулоксетин активно метаболизируется, и его метаболиты выводятся в основном с мочой. Процесс метаболизма осуществляется с помощью окислительных ферментов (CYP1A2 и полиморфным CYP2D6) с последующей конъюгацией. Оба изофермента CYP1A2 и CYP2D6 катализируют образование двух основных метаболитов: 4-гидроксидулоксетина глюкуронид и 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина сульфат. Циркулирующие метаболиты дулоксетина не обладают фармакологической активностью. Фармакокинетика дулоксетина у пациентов, у который активность CYP2D6 снижена, специально не исследована, но ограниченные данные свидетельствуют о том, что уровни дулоксетина в плазме у этих пациентов выше.

Выведение: период полувыведения дулоксетина составляет от 8 до 17 часов (в среднем 12 часов). После пероральной дозы плазменный клиренс дулоксетина колеблется от 33 до 261 л/час (в среднем, 101 л/час).

Отдельные группы пациентов

Фармакокинетика дулоксетина демонстрирует большую вариабельность (обычно 50-60%) из-за пола, возраста, статуса курения и статуса метаболизма CYP2D6.

Пол: Фармакокинетические различия были выявлены между мужчинами и женщинами (средний клиренс дулоксетина из плазмы ниже у женщин), однако эти различия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола.

Возраст: Фармакокинетические различия были выявлены между молодыми и пожилыми пациентами (? 65 лет) (AUC-площадь под кривой «концентрация-время» выше и длительность периода полувыведения больше на 25% у пожилых пациентов), однако величина этих различий недостаточна для обоснования необходимости корректировок дозы в зависимости от возраста пациента. В качестве общей рекомендации следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей.

Нарушение функции почек: Пациенты с тяжелым нарушением функции почек (терминальная стадия ХПН (хроническая почечная недостаточность)), находящихся на гемодиализе, имели в 2 раза более высокие значения Cmax и AUC дулоксетина по сравнению со здоровыми субъектами. Фармакокинетические данные о дулоксетине у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью ограничены. В связи с этим, следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы препарата у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек.

Нарушение функции печени: У пациентов с признаками умеренного нарушения функции печени (класс B по шкале Чайлд-Пью) может наблюдаться замедление метаболизма и выведение дулоксетина из организма. Плазменный клиренс дулоксетина у таких пациентов был на 79% ниже, период полувыведения был в 2,3 раза длиннее, а AUC в 3,7 раза выше, чем у здоровых людей. Фармакокинетика дулоксетина и его метаболитов не изучалась у пациентов с легкой или тяжелой печеночной недостаточностью.

Грудное вскармливание: дулоксетин изучался у 6 женщин в период грудного вскармливания не ранее 12 недель после родов. Дулоксетин обнаруживался в грудном молоке, а равновесная концентрации составляла около четверти от концентрации в плазме. Количество дулоксетина в грудном молоке составляло приблизительно 7 мкг/мл при дозировке 40 мг 2 раза в день. Грудное вскармливание не влияло на фармакокинетику дулоксетина.

Показания

- депрессия;

- генерализованное тревожное расстройство;

- болевая форма периферической диабетической нейропатии;

- хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).

Противопоказания

- Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ;

- Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО);

- Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью;

- Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК)< 30 мл/мин);

- Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина);

- Неконтролируемая артериальная гипертензия;

- Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;

- Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

- Детский возраст до 18 лет.

С осторожностью

Мания и биполярное расстройство (в том числе в анамнезе), судороги (в том числе в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск гипонатриемии (пожилые пациенты, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушение функции печени и почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин).

Применение в период беременности и грудного вскармливания

Фертильность

В исследованиях на животных дулоксетин не влиял на фертильность самцов, а эффекты у самок проявлялись только в токсичных для животных дозах.

Беременность

Данных о применении дулоксетина у беременных женщин нет. Потенциальный риск для человека неизвестен. В связи с этим Депратал® следует использовать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для пациента оправдывает риск для плода. Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи стойкой легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск нельзя исключать, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).

Как и в случае назначения других серотонинергических препаратов, синдром «отмены» может наблюдаться у новорожденных при применении дулоксетина матерью на позднем сроке беременности.

Симптомы синдрома «отмены», наблюдаемые при применении дулоксетина, могут включать гипотонию, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности с кормлением, респираторный дистресс-синдром, судороги. Большинство случаев имели место либо во время родов, либо в течение несколько дней после рождения.

Период грудного вскармливания

Дулоксетин проникает в грудное молоко в незначительных количествах (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14% от концентрации у матери). Тем не менее, поскольку безопасность дулоксетина у младенцев неизвестна, использование препарата Депратал® при грудном вскармливании не рекомендуется.

Способ применения и дозы

Внутрь. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая.

Депрессия

Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. В клинических исследованиях оценивалась безопасность применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендуемую дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было.

Ответ на терапию обычно наблюдается через 2-4 недели после начала лечения.

Чтобы избежать рецидива после достижения ответа на антидепрессивную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, и с повторными эпизодами депрессии в анамнезе, следует рассмотреть вопрос о дальнейшем долгосрочном лечении при дозе от 60 до 120 мг/сутки.

Генерализованное тревожное расстройство

Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализированным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки вне зависимости от приема пищи. В случае недостаточного ответа на лечение дозу можно увеличить до 60 мг, что является обычной поддерживающей дозой у большинства пациентов.

У пациентов с сопутствующей депрессией рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации по дозировке выше).

При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг в сутки и оценена безопасность таких дозировок. Поэтому у пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг допускается увеличение дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.

После достижения ответа на проводимую терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев, чтобы избежать рецидива.

Болевая форма периферической диабетической нейропатии

Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи. В клинических исследованиях проводили также оценку безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки, принимаемых в равномерно разделенных дозах. Концентрация дулоксетина в плазме характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью, поэтому у некоторых пациентов, которые недостаточно реагируют на 60 мг/сутки, могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы.

Ответ на лечение следует оценивать через 2 месяца. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно.

Оценку терапевтического ответа следует проводить регулярно (не реже, чем 1 раз в 3 месяца).

Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)

Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Депратал® составляет 60 мг один раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение одной недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг один раз в сутки. Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют даже у пациентов, которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций.

Продолжение лечения: эффективность в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо контролируемых исследованиях длительностью до 3-х месяцев. Эффективность не была установлена в более длительных исследованиях, однако решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Пожилым пациентам для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение двух недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг. Коррекция дозы для лечения пациентов по другим показаниям в зависимости от возраста не требуется. Следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей при назначении дозировки 120 мг в сутки как для лечения депрессии, так и генерализованного тревожного расстройства, так как данные по оценке приема препарата в большой дозе ограничены.

Пациенты с нарушением функции печени

Препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени, так как это может приводить к ухудшению заболевания печени.

Пациенты с нарушением функции почек

Коррекция дозы не требуется для пациентов с легкой или умеренной почечной дисфункцией (клиренс креатинина от 30 до 80 мл/мин). Применение препарата Депратал® у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) противопоказано.

Дети

Дулоксетин не рекомендуется назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет, так как данных по его безопасности и эффективности применения у этой возрастной группы недостаточно.

Отмена терапии

Следует избегать резкого прекращения приема препарата. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует уменьшать постепенно в течение периода от 1 до 2 недель, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома «отмены», можно рассмотреть возобновление ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить постепенное уменьшение дозы, но еще более постепенно.

Побочные действия

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимавших дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Однако большинство этих распространенных побочных эффектов носили легкий и умеренный характер, возникали в начале терапии и в дальнейшем их выраженность уменьшалась, даже когда терапия была продолжена.

Нежелательные реакции, наблюдаемые в ходе клинических исследований и сообщаемые по опыту пострегистрационного применения, подробно описаны ниже.

Частота определяется следующим образом: очень часто (?1/10); часто (от ?1/100 до <1/10); нечасто (от ?1/1000 до <1/100); редко (от ?1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000) или частота неизвестна (не может быть оценена на основании доступных данных). В каждом классе системы органов нежелательные реакции приведены в порядке убывания серьезности.

Инфекционные и паразитарные заболевания:

Нечасто: ларингит.

Нарушения со стороны иммунной системы:

Редко: анафилактическая реакция, гиперчувствительность.

Нарушения со стороны эндокринной системы:

Редко: гипотиреоз.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания:

Часто: cнижение аппетита;

Нечасто: Гипергликемия (особенно у пациентов с сахарным диабетом);

Редко: обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH)6.

Нарушения психики:

Часто: бессонница, ажитация, снижение либидо, тревога, нарушение оргазма, необычные сновидения;

Нечасто: cуицидальные мысли5,7, нарушения сна, бруксизм, дезориентация, апатия;

Редко: суицидальное поведение5,7, мания, галлюцинации, агрессия и ярость4.

Нарушения со стороны нервной системы:

Очень часто: головная боль, сонливость;

Часто: головокружение, вялость, тремор, парестезия.

Нечасто: миоклонические судороги, акатизия7, нервозность, нарушение внимания, дисгевзия, дискинезия, синдром беспокойных ног, снижение качества сна;

Редко: cеротониновый синдром6, судороги1, психомоторное возбуждение6, экстрапирамидальные расстройства6.

Нарушения со стороны органа зрения

Часто: нечеткость зрения;

Нечасто: мидриаз, ухудшение зрения;

Редко: глаукома.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Часто: шум в ушах1;

Нечасто: вертиго (головокружение), боль в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Часто: сердцебиение;

Нечасто: тахикардия, наджелудочковая аритмия, в основном фибрилляция предсердий.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: повышение артериального давления3, гиперемия;

Нечасто: обморок2, гипертензия3,7, ортостатическая гипотензия2, похолодание конечностей;

Редко: гипертонический криз3,6.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

Часто: зевота;

Нечасто: чувство стеснения в горле, носовое кровотечение.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

Очень часто: тошнота, сухость во рту;

Часто: запор, диарея, боли в животе, рвота, диспепсия, метеоризм;

Нечасто: желудочно-кишечное кровотечение7, гастроэнтерит, отрыжка, гастрит, дисфагия;

Редко: стоматит, запах изо рта, кровянистый стул, микроскопический колит9.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

Нечасто: гепатит3, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), острое поражение печени.

Редко: печеночная недостаточность6, желтуха6.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

Часто: повышенное потоотделение, сыпь;

Нечасто: ночное потоотделение, крапивница, контактный дерматит, холодный пот, аллергия на солнце, повышенная склонность к образования синяков;

Редко: cиндром Стивенса-Джонсона6, ангионевротический отек6;

Очень редко: кожный васкулит.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:

Часто: скелетно-мышечные боли, мышечный спазм;

Нечасто: мышечное напряжение, мышечные судороги;

Редко: тризм (спазм жевательных мышц).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

Часто: дизурия (расстройство мочеиспускания), поллакиурия (учащенное мочеиспускание);

Нечасто: задержка мочи, затрудненное начало мочеиспускания, никтурия, полиурия, снижение потока мочи;

Редко: аномальный запах мочи.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:

Часто: эректильная дисфункция, нарушение семяизвержения, задержка семяизвержения;

Нечасто: гинекологические кровотечения, нарушение менструального цикла, сексуальная дисфункция, боль в яичке;

Редко: cимптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия, послеродовое кровотечение6.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: падения, утомляемость;

Нечасто: боль в груди, аномальные ощущения, ощущение холода, жажда, озноб, недомогание, ощущение жара, нарушение походки.

Лабораторные и инструментальные данные

Часто: cнижение массы тела;

Нечасто: увеличение массы тела, повышение концентрации креатинфосфокиназы в крови, повышение концентрации калия в крови;

Редко: повышение концентрации холестерина в крови.

1 После прекращения терапии сообщалось о судорогах и звоне в ушах.

2 Ортостатическая гипотензия и обморок были зарегистрированы, чаще в начале терапии.

3 См. раздел «Особые указания»

4 Случаи агрессии и гнева отмечались особенно в начале терапии дулоксетином или после прекращения терапии.

5 Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения были зарегистрированы во время терапии дулоксетином или сразу после прекращения лечения (См. раздел «Особые указания»).

6 Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в период постмаркетингового наблюдения; данные реакции не наблюдались во время проведения плацебо-контролируемых клинических исследований.

7 Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют.

8 Падения чаще наблюдались у пациентов пожилого возраста (? 65 лет).

9 Оценочная частота на основании данных всех клинических исследований.

Описание некоторых нежелательных явлений

Прекращение приема дулоксетина (особенно резкое) обычно приводит к возникновению синдрома «отмены». Головокружение, сенсорные нарушения (в том числе парестезия или ощущения, подобные поражению электрическим током, особенно в голове), нарушения сна (включая бессонницу и глубокий сон), усталость, сонливость, возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, миалгия, раздражительность, диарея, гипергидроз и головокружение являются наиболее часто регистрируемыми реакциями.

Как правило, при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина (ИОЗСН) эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер, однако у некоторых пациентов эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому, когда больше не требуется лечение дулоксетином, рекомендуется проводить постепенное снижение дозы (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особые указания»).

При кратковременном приеме дулоксетина (до 12 недель) у пациентов с болевой формой периферической диабетической нейропатии наблюдалось незначительное, но статистически значимое увеличение глюкозы в крови натощак у пациентов на фоне сохранения стабильной концентрации гликозилированного гемоглобина как у принимавших дулоксетин, так и в группе плацебо. При длительной терапии дулоксетином (до 52 недель) было отмечено некоторое увеличение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1c), которое на 0,3% превосходило увеличение соответствующего показателя у пациентов, получавших другое лечение. У пациентов, получавших дулоксетин, было также отмечено небольшое увеличение уровня глюкозы в крови натощак и общего холестерина. В контрольной группе пациентов лабораторные исследования показали небольшое снижение этих параметров.

Корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT у пациентов, получавших дулоксетин, не отличалась от данного показателя в группе плацебо. Клинически значимых различий между показателями интервалов QT, PR, QRS или QTcB в группе пациентов, принимавших дулоксетин, и в группе плацебо не выявлено.

Передозировка

Известно о случаях передозировки с одномоментным приемом внутрь дозы дулоксетина 5400 мг как одного, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами. Имели место некоторые случаи летального исхода, прежде всего со смешанными передозировками, при этом доза дулоксетина составляла не более 1000 мг. Признаки и симптомы передозировки (только дулоксетин или в сочетании с другими лекарственными средствами) включали сонливость, кому, серотониновый синдром, судороги, рвоту и тахикардию.

Лечение при передозировке

Специфический антидот неизвестен, однако при возникновении серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, наряду с проведением соответствующего симптоматического и поддерживающего лечения. Промывание желудка может быть показано, если оно выполняется вскоре после приема внутрь дулоксетина, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь.

Дулоксетин имеет большой объем распределения, поэтому форсированный диурез, гемоперфузия и обменная перфузия вряд ли будут полезны.

Лекарственное взаимодействие

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Из-за риска развития серотонинового синдрома дулоксетин не следует применять в одновременно с неселективными необратимыми ИМАО и в течение как минимум 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, должно пройти не менее 5 дней после прекращения приема дулоксетина до начала приема ИМАО (см.раздел «Противопоказания»).

Одновременное применение дулоксетина с селективными ИМАО обратимого действия, такими как моклобемид, также не рекомендуется (см.раздел «Особые указания»).

Антибиотик линезолид является неселективным ИМАО обратимого действия и не должен назначаться пациентам, получающим дулоксетин (см.раздел «Особые указания»).

Ингибиторы изофермента CYP1A2

В связи с тем, что изофермент CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP1A2 может привести к более высоким концентрациям дулоксетина в плазме крови. Флувоксамин, являющийся мощным ингибитором CYP1A2, в дозировке 100 мг один раз в день снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77 % и увеличивал AUC0-t в 6 раз. Поэтому дулоксетин не следует принимать в комбинации с мощными ингибиторами изофермента CYP1A2, такими как флувоксамин (см.раздел «Противопоказания»). Следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина с некоторыми хинолоновыми антибиотиками, которые также являются ингибиторами изофермента CYP1A2. При совместном применении следует использовать меньшие дозы дулоксетина.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP1A2

Одновременное применение дулоксетина (60 мг 2 раза в сутки) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1A2.

Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6

Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза в сутки вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина увеличивалась в 3 раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг 2 раза в сутки) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) на 71 %, но не оказывал влияния на фармакокинетику его активного 5-гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при применении дулоксетина с препаратами, которые преимущественно метаболизируются системой изофермента CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин, амитриптилин и имипрамин), особенно если они имеют узкий терапевтический индекс (такие как флекаинид, пропафенон и метопролол).

Ингибиторы изофермента CYP2D6

Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраци дулоксетина. Пароксетин (20 мг 1 раз в сутки) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37 %. При применении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.

Лекарственные препараты, влияющие на ЦНС

Риск одновременного использования дулоксетина с другими активными лекарственными препаратами, действующими на ЦНС, не подвергался систематической оценке. Следует проявлять осторожность, когда дулоксетин применяется в комбинации с другими лекарственными препаратами или веществами, действующими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая алкоголь и седативными лекарственными средствами (например, бензодиазепины, опиоидные анальгетики, антипсихотические средства, фенобарбитал, седативные антигистаминые препараты).

Серотониновый синдром

В редких случаях при совместном применении СИОЗС, например, пароксетин, флуоксетин, и серотонинэргических препаратов наблюдается серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина одновременно с серотонинэргическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклическими антидепрессантвми (кломипрамин или амитриптилин), зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), ИМАО, такими как моклобемид или линезолид, венлафаксин или триптаны, трамадол, финидин и триптофан (см.раздел «Особые указания»).

Оральные контрацептивы и другие стероидные препараты

Результаты исследований in vitro в лабораторных условиях показывают, что дулоксетин не индуцирует каталитическую активность изофермента CYP3A. Специфические исследования лекарственных взаимодействий in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антитромботические препараты

Следует проявлять осторожность при одновременном применении дулоксетина и антикоагулянтов или антитромботических препаратов из-за потенциально повышенного риска кровотечения, связанного с фармакодинамическим взаимодействием. Кроме того, было отмечено увеличение значений МНО (Международного Нормализованного Отношения), когда дулоксетин принимали одновременно с варфарином. Тем не менее одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не привело к клинически значимому изменению показателя МНО от исходного уровня или изменению фармакокинетики R- или S- изомера варфарина.

Антациды и антагонисты H2-гистаминовых рецепторов. Совместное применение дулоксетина с антацидами, содержащими алюминий и магний, или дулоксетина с фамотидином не оказывало существенного влияния на степень абсорбции дулоксетина при применении дозы 40 мг.

Индукторы изофермента CYP1A2

Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами, у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме почти на 50 % ниже.

Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками плазмы крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (> 90 %). Поэтому назначение дулоксетина пациенту, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы крови, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Особые указания

Маниакальное состояние и припадки

Препарат Депратал® следует применять с осторожностью у пациентов с маниакальными эпизодами или диагнозом биполярного расстройства и/или эпилептическими припадками в анамнезе.

Мидриаз (дилатация зрачка)

Регистрировались случаи мидриаза при приеме дулоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата Депратал® пациентам с повышенным внутриглазным давлением или лицам с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Артериальное давление и частота сердечных сокращений

В единичных случаях отмечался прием дулоксетина был связан с повышением артериального давления и клинически значимой гипертонией у некоторых пациентов. Это может быть обусловлено норадренергическим действием дулоксетина. Регистрировались случаи гипертонического криза в связи с приемом дулоксетина, особенно у пациентов с предшествующей гипертонией. Поэтому у пациентов с гипертонией и/или другими сердечными заболеваниями рекомендуется мониторинг артериального давления, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует принимать с осторожностью пациентам, у которых отмечается увеличение частоты сердечных сокращений или повышение артериального давления. Следует также проявлять осторожность, когда дулоксетин принимается с лекарственными средствами, которые могут снижать его метаболизм (см.раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Для пациентов, у которых наблюдается постоянное повышение артериального давления во время приема дулоксетина, рекомендуют либо снижение дозы, либо постепенное прекращение приема лекарственного средства. Пациентам с неконтролируемой гипертензией не следует принимать дулоксетин.

Серотониновый синдром

Как и в случае с другими серотонинергическими агентами, серотониновый синдром, потенциально опасное для жизни состояние, может возникать при лечении дулоксетином, особенно при одновременном применении с другими серотонинергическими средствами, включая СИОЗС, ИОЗСН, трициклические антидепрессанты или триптаны) и средствами, которые нарушают метаболизм серотонина, такие как ИМАО, антипсихотики или другие антагонисты допамина, которые могут влиять на серотонинергические нейротрансмиттерные системы (см.раздел «Противопоказания и «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, кому), вегетативную нестабильность (например, тахикардию, лабильное кровяное давление, гипертермию), нервно-мышечные аберрации (например, гиперрефлексию, несогласованность) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, рвоту, диарею).

Если совместная терапия дулоксетином и другими серотонинергическими средствами, которые могут влиять на серотонинергические и/или допаминергические нейротрансмиттерные системы, клинически оправдана, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы.

Зверобой (Hypericum perforatum)

Побочные реакции могут быть более распространены при одновременном применении дулоксетина и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum).

Суицидальное поведение

Опасность совершения суицида и самоповреждений существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность сохраняется до тех пор, пока у пациента не произойдет значительная ремиссия.

Поскольку улучшение не может произойти в течение первых нескольких недель лечения или более, следует внимательно следить за пациентами, пока не произойдет значительное улучшение состояния. Клинический опыт показывает, что риск суицида может увеличиться на ранних стадиях выздоровления.

Установлено, что пациенты, имеющие в анамнезе попытки самоубийства, или те, которые проявляют значительную суицидальную мысль до начала лечения, подвергаются большему риску суицидальных мыслей или суицидальному поведению. Пациенты из этой группы требуют тщательного наблюдения во время лечения. Регистрировались случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения как во время терапии дулоксетином или в начале лечения, так и после прекращения лечения. Аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо.

Пациенты (и их опекуны) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любое клиническое ухудшение, суицидальное поведение или мысли и необычные изменения в поведении и немедленно обратиться за медицинской помощью, если появятся эти симптомы.

Повышенный риск кровотечений

Имеются сообщения об аномалиях кровотечения, таких как синяки, пурпура и желудочно-кишечные кровотечения у СИОЗС и ИОЗСН, включая дулоксетин. Осторожность рекомендуется пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функции тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловую кислоту), и у пациентов со склонностью к кровотечениям в анамнезе.

Гипонатриемия

Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия сыворотки крови было ниже на 110 ммоль/л). Гипонатриемия может быть вызвана синдромом несоответствующей секреции противоопухолевого гормона (SIADH). Большинство случаев гипонатриемии регистрировалось у пожилых людей, особенно в сочетании с историей или состоянием, предрасполагающим к изменению баланса жидкости организме. Необходимо проявлять осторожность у пациентов с повышенным риском развития гипонатриемии, таких как пожилые пациенты с циррозом печени или или обезвоженные пациенты или пациенты, получающие диуретики.

Синдром «отмены»

Симптомы синдрома «отмены» при прекращении лечения наблюдаются часто, особенно, если прекращение лечения происходит внезапно. В клинических исследованиях побочные явления, наблюдавшиеся при внезапном прекращении лечения, присутствовали примерно у 45 % пациентов, получавших препарат Депратал®, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.

Риск появления симптомов синдрома «отмены», наблюдаемого при прекращении приема СИОЗС и ИОЗСН, может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность и величину дозы препарата, а также скорость снижения дозы. Наиболее часто регистрируемые реакции перечислены в разделе «Побочное действие». Как правило, эти симптомы легкие или умеренные степени, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были также очень редкие сообщения о таких симптомах у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Как правило, эти симптомы проходят сами собой в течение 2 недель, хотя у некоторых людей они могут сохраняться 2-3 месяца и более. Поэтому рекомендуется при прекращении лечения дозу дулоксетина снижать постепенно в течение не менее 2 недель в соответствии с потребностями пациента (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Акатизия / психомоторное беспокойство

Применение дулоксетина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или тревожным беспокойством и необходимостью часто перемещаться, невозможностью сидеть или стоять на месте. Это, скорее всего, происходит в течение первых нескольких недель лечения. Для пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы не рекомендуется.

Гепатит / Повышенные активности печеночных ферментов

В связи с приемом дулоксетина регистрировались случаи повреждения печени, в том числе повышение концентрации ферментов печени. Большинство из этих случаев возникали в течение первых месяцев лечения, имели преходящий характер и исчезали самопроизвольно. Серьезное повышение активности ферментов печени (в 10 раз и более превышающее верхнюю границу нормы), а также поражение печени холестатического или смешанного генеза отмечалось редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя, либо с предшествующим заболеванием печени. Поражение печени носило, главным образом, гепатоцеллюлярный характер.

Дулоксетин следует с осторожностью принимать пациентам, употребляющим алкоголь или принимающим другие лекарственные средства, которые могут вызывать повреждение печени, а также имеющими заболевания печени.

Ингибиторы моноаминоксидаз (ИМАО)

У пациентов, принимающих ингибиторы обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакции, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина, не рекомендуется применять дулоксетин в комбинации и ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.

Сахар

Кишечнорастворимые таблетки Депратал® содержат прессуемый сахар, включая сахарозу. Пациенты с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, мальабсорбции глаюкозы, галактозы или недостаточной изомальтазной сукразы не должны принимать этот лекарственный препарат.

Особые группы пациентов

Дети и подростки в возрасте до 18 лет

Дулоксетин не следует применять при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли), враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с теми, кто лечился плацебо. Если, исходя из клинической необходимости, принимается решение о лечении, пациент должен тщательно следить за появлением суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности детей и подростков в отношении роста, созревания и развития когнитивных и поведенческих особенностей.

Пожилые пациенты

Данные о применения препарата Депратал® в дозе 120 мг у пожилых пациентов с основным депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены. Поэтому следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозировкой.

Нарушения функции печени или почек.

У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, другими механизмами

На фоне приема дулоксетина могут наблюдаться седация, сонливость и другие побочные эффекты. В связи с этим пациентам, принимающим дулоксетин, следует проявлять осторожность при управлении опасными механическими средствами, в том числе автомобилем.

Температура хранения

от 2℃ до 25℃