Рамиприл таб. 2,5мг №28 Татхимфармпрепараты/Россия

Форма выпуска

Таблетки 2,5 мг - 28 шт с инструкцией по применению в уп

Лекарственная форма

Круглые плоскоцилиндрические таблетки белого или почти белого цвета с фаской и риской.

Состав

1 таблетка содержит:

Действующее вещество: рамиприл - 2,5 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, лактоза (таблетоза 80), кремния диоксид коллоидный (аэросил), карбоксиметилкрахмал натрия (примогель), магния стеарат.

Фармакотерапевтическая группа

АПФ ингибитор

Фармакодинамика

Образующийся под влиянием «печеночных» ферментов активный метаболит рамиприла - рамиприлат является длительно действующим ингибитором АПФ (синонимы АПФ: ки-ниназа II, дипептидилкарбоксидипептидаза I), представляющим собой пептидилдипеп-тидазу, АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангио-тензин II, который обладает сосудосуживающим действием, и распад брадикинина, кото-рый обладает сосудорасширяющим действием.

Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и про-исходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению ар-териального давления (АД). Вызываемое рамиприлом повышение активности калликре-инкининовой системы в крови и тканях с активацией простагландиновой системы и уве-личением синтеза простагландинов, стимулирующих образование оксида азота в эндоте-лиоцитах, обуславливает его кардиопротективное и эндотелиопротективное действие. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приво-дит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыво-ротке крови.

При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к по-вышению активности ренина плазмы крови.

Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частнос¬ти «сухого» кашля) также связано с повышением активности брадикинина.

У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении «лежа» и «стоя», без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокра-щений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление со-судов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через

3-6 часов, и сохраняется в течение 24 часов. При курсовом приеме рамиприла атигипер-тензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Вне-запное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повы-шению АД (отсутствие синдрома «отмены»).

У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессиро-вание гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличе-ние сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.

При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах ге-модиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиа-бетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.

У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, обли-терирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе), или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбу-минурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина (ОХ), снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболева-ний. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хро-нической сердечной недостаточности.

У пациентов с сердечной недостаточностью и клиническими проявлениями, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда, снижало смертность (на 27 %), риск внезапной смерти (на 30 %), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тя-желой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 23 %), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недоста-точности (на 26 %).

В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с арте-риальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

Фармакокинетика

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта

(50-60 %). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого в результате мета-болизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикето-пиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, рами-прилат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты.

Все образуемые метаболиты, за исключением рамиприлата, фармакологической активно-сти не имеют.

Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15 % (для дозы 2,5 мг) до 28 % (для дозы 5 мг). Биодоступность активного метаболита - рамиприлата - после прие-ма внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45 % (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах).

После приема рамиприла внутрь максимальные плазменные концентрации рамиприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 часа, соответственно. Снижение плазменной кон-центрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 часа, за-тем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 часов, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рами-прилата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена мед-ленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамипри-ла внутрь в дозе 2,5 мг и более равновесная плазменная концентрация рамиприлата до-стигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата «эф-фективный» Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 часов.

Связь с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73 %, а для ра-миприлата - 56 %.

После внутривенного введения объем распределения рамиприла и рамиприлата состав-ляет приблизительно 90 л и приблизительно 500 л, соответственно.

После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39 % ра-диоактивности выводится через кишечник и около 60 % - почками. После внутривенного введения рамиприла 50-60 % дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его мета-болитов. После внутривенного введения рамиприлата около 70 % дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов, иначе говоря, при внутривенном введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 % и 30 %, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у па-циентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рами-прила и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ча-сов после приема.

Приблизительно 80 - 90 % метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как ра-миприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопипе-разин составляют приблизительно 10 - 20 % от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2 %.

В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется в материнское молоко.

При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведе-ние рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.

У здоровых добровольцев и у пациентов с артериальной гипертензией после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накоп-ления рамиприла и рамиприлата. У пациентов с хронической сердечной недостаточно-стью после двух недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается

1,5 - 1,8 кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC).

У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.

Показания

- Артериальная гипертензия (в монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными препаратами, например, диуретиками и блокаторами «медленных» кальциевых каналов).

- Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в част-ности в комбинации с диуретиками).

- Диабетическая или недиабетическая нефропатия, доклинические и клинически выра-женные стадии, в том числе с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией.

- Снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:

• у пациентов с подтвержденной ишемической болезнью сердца, инфарктом мио-карда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;

• у пациентов с инсультом в анамнезе;

• у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе;

• у пацентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение).

- Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение пер-вых нескольких дней (со 2-ых по 9-ые сутки) после острого инфаркта миокарда.

Противопоказания

- Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или к любому из компонентов препарата;

- ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ) в анамнезе - риск быстрого развития ангионевротического отека;

- гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторон-ний в случае единственной почки);

- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с неста-бильными показателями гемодинамики;

- гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипер-трофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);

- первичный гиперальдостеронизм;

- тяжелая почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) (опыт клинического применения недостаточен);

- гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, иммуномодуляторами и/или другими цитотокси-ческими средствами (опыт клинического применения недостаточен);

- хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен);

- возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен);

- гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития тяжелых анафилактических реакций);

- аферез липопротеинов низкой плотности с использованием сульфата декстрана (опас-ность развития тяжелых анафилактоидных реакций);

- гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких как пчелы, осы;

- кардиогенный шок;

- тяжелая печеночная недостаточность (нет опыта клинического применения);

- одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными и тяжелыми нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади по-верхности тела);

- одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у па-циентов с диабетической нефропатией;

- непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальаб-сорбции;

- одновременное применение с ингибиторами нейтральной эндопептидазы (например, с препаратами, содержащими сакубитрил) в связи с высоким риском развития ангионевро-тического отека.

Дополнительные противопоказания при применении препарата в острой стадии ин-фаркта миокарда:

- тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA);

- нестабильная стенокардия;

- опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;

- «легочное» сердце.

С осторожностью

Одновременное применение препарата Рамиприл с препаратами, содержащими алиски-рен, или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (при двойной блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) имеется повышенный риск резкого сни-жения артериального давления, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией) (см. раздел «Особые указания»).

Состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (при ате-росклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий).

Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС, при которых при инги-бировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек:

• выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия;

• хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с антигипертензивным действием;

• гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при нали-чии обеих почек) - у таких пациентов даже незначительное увеличение концен-трации креатинина в сыворотке крови может быть проявлением одностороннего ухудшения функции почек;

• предшествующий прием диуретиков;

• нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребле-ния жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения;

• применение во время больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии (см. раздел «Особые указания»);

• применение у пациентов негроидной расы (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: возможно, как усиле-ние, так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС).

Нарушения функции почек (КК более 20 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении).

Состояние после трансплантации почек.

Системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызывать изменения в картине периферической крови (возможно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза) (см. раздел «Взаимодействие с другими ле-карственными средствами»).

Сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии).

Пожилой возраст (риск усиления антигипертензивного действия).

Гиперкалиемия.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

Рамиприл противопоказан при беременности, так как он может оказывать токсическое действие на плод (нарушение развития почек, нарушение функции почек, олигогидрам-нион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких) и ново-рожденного (почечная недостаточность, олигурия, артериальная гипотензия, гиперкали-емия). Поэтому перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить беременность.

Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.

В случае наступления беременности во время лечения препаратом Рамиприл, следует, как можно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при применении которых риск для ребенка будет наименьшим.

Если воздействие ингибиторов АПФ имело место во втором триместре беременности или на более поздних сроках, рекомендуется ультразвуковое исследование плода для контроля функции почек и состояния костей черепа. Новорожденных, чьи матери во время бере-менности принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно наблюдать из-за риска развития артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии.

Период грудного вскармливания

Если лечение препаратом Рамиприл необходимо в период грудного вскармливания, то грудное вскармливание должно быть прекращено.

Способ применения и дозы

Способ применения и дозы

Таблетки следует принимать независимо от времени приема пищи (то есть, таблетки мо-гут приниматься как до, так и во время или после еды) и запивать достаточным количе-ством (1/2 стакана) воды. Нельзя разжевывать или перед приемом измельчать таблетки.

Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом. Лечение обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом.

Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования.

При артериальной гипертензии

Обычно начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром. Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3-х недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 недели она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг в сутки.

В качестве альтернативы увеличения дозы до 10 мг в сутки при недостаточной антиги-пертензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к терапии дру-гих гипотензивных средств, в частности диуретиков или блокаторов «медленных» каль-циевых каналов.

При хронической сердечной недостаточности

Рекомендованная начальная доза 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг) 1 раз в сутки. В зависи-мости от реакции пациента на проводимую терапию, дозу можно увеличивать. Рекомен-дуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2,5 мг и выше, она может даваться как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема.

Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг.

При диабетической или недиабетической нефропатии

Рекомендованная начальная доза 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг) 1 раз в сутки. Доза может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки. Максимальная суточная доза - 5 мг.

При данных состояниях дозы более 5 мг один раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.

Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудис-той смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Рекомендованная начальная доза 2,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения - увеличить ее до обыч-ной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.

Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены не-достаточно. Применение препарата у пациентов с КК менее 0,6 мл/сек изучено недоста-точно.

При сердечной недостаточности с клиническими проявлениями, развившейся в течение первых нескольких дней (со 2-ых по 9-е сутки) после острого инфаркта мио-карда

Начальная доза

Лечение может быть начато не ранее чем через 48 часов от момента инфаркта миокарда (предпочтительно со 2-х по 9-ые сутки заболевания) у клинически и гемодинамически стабильных пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Рекомендованная начальная доза составляет 5 мг в сутки, разделенная на два приема по 2,5 мг утром и вечером. Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение двух дней принимать по 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг) 2 раза в сутки.

Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее общая суточная доза, которая вначале делилась на две дозы, может приниматься однократно.

Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 10 мг.

В настоящее время опыт лечения пациентов с тяжелой хронической сердечной недоста-точностью (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непо-средственно после острого инфаркта миокарда, является недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении лечения препаратом Рамиприл, рекомен-дуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы - 1,25 мг (1/2 таблетки

по 2,5 мг) 1 раз в сутки и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличе-нии дозы.

Применение препарата Рамиприл у отдельных групп пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек

При КК от 50 до 20 мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг (1/2 таблетки по 2,5 мг). Максимально допустимая суточная доза - 5 мг.

Пациенты с не полностью скорректированным водно-электролитным балансом, паци-енты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмер-ное снижение АД представляет определенный риск (например, при тяжелом атероскле-ротическом поражении коронарных и мозговых артерий)

Начальная доза снижается до 1,25 мг/сутки (1/2 таблетки по 2,5 мг).

Пациенты с предшествующей терапией диуретиками

Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 для (в зависимости от продол-жительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Рамиприл или, по крайней мере, уменьшить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких пациентов сле-дует начинать с самой низкой дозы, равной 1,25 мг рамиприла (1/2 таблетки по 2,5 мг), принимаемой 1 раз в сутки, утром. После приема первой дозы и всякий раз после увели-чения дозы рамиприла и (или) диуретиков, особенно «петлевых» диуретиков, пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 часов во избежание не-контролируемой гипотензивной реакции.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Начальная доза уменьшается до 1,25 мг в сутки (l/2 таблетки по 2,5 мг).

Пациенты с нарушениями функции печени

Реакция АД на прием препарата Рамиприл может как усиливаться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и ослабляться (за счет замедления превращения малоактив-ного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщатель-ное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза - 2,5 мг.

Побочные действия

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, ˂1/10), нечасто (≥1/1000, ˂1/100), редко (≥1/10000, ˂1/1000), очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи), частота неизвестна (из-за недостаточности данных установить частоту возникновения не представляется возможным).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нечасто: эозинофилия.

Редко: лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эри-троцитов в периферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения, лимфаде-нопатия.

Частота неизвестна: угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемо-литическая анемия.

Нарушения со стороны иммунной системы:

Частота неизвестна: анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибиро-вании АПФ увеличивается тяжесть анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Частота неизвестна: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАСАДГ).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто: повышение концентрации калия в крови.

Нечасто: анорексия, снижение аппетита.

Частота неизвестна: снижение концентрации натрия в крови.

Нарушения психики

Нечасто: подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость.

Редко: спутанность сознания.

Частота неизвестна: нарушение внимания.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто: головная боль, головокружение (ощущение «легкости» в голове).

Нечасто: вертиго, парестезия, агевзия (утрата вкусовой чувствительности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности).

Редко: тремор, нарушение равновесия.

Частота неизвестна: ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и прехо-дящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций (сни-жение реакции), ощущение жжения, паросмия (нарушение восприятия запахов), паресте-зия.

Нарушения со стороны органа зрения

Нечасто: зрительные расстройства, включая нечеткость зрительного восприятия.

Редко: конъюнктивит.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Редко: нарушения слуха, шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца

Нечасто: ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта мио-карда, тахикардия, нарушения сердечного ритма (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отеки.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: чрезмерное снижение АД (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния.

Нечасто: «приливы» крови к коже лица.

Редко: возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирую-щих сосудистых поражений, васкулит.

Частота неизвестна: синдром Рейно.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто: «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении «лежа»), бронхит, си-нусит, одышка.

Нечасто: бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Часто: воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота.

Нечасто: фатальный панкреатит (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов под-желудочной железы в плазме крови, ангионевротический отек тонкого кишечника, боль в верхних отделах живота, в том числе связанные с гастритом, запор, сухость слизистой оболочки полости рта.

Редко: глоссит.

Частота неизвестна: афтозный стоматит (воспалительные реакции слизистой оболочки полости рта).

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: повышение активности «печеночных» ферментов и концентрации конъюгиро-ванного билирубина в плазме крови.

Редко: холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения.

Частота неизвестна: острая печеночная недостаточность, холестатический или цитоли-тический гепатит (крайне редко с летальным исходом).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: кожная сыпь, в частности макулезно-папулезная.

Нечасто: ангионевротический отек, в том числе и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кож-ный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение).

Редко: эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис.

Очень редко: реакции фотосенсибилизации.

Частота неизвестна: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазо-подобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энан-тема, алопеция.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто: мышечные судороги, миалгия.

Нечасто: артралгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Нечасто: нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточно-сти, увеличение количества выделенной мочи, усиление ранее существовавшей протеи-нурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Нечасто: эректильная дисфункция с преходящей импотенцией, снижение либидо.

Частота неизвестна: гинекомастия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: боль в груди, повышенная утомляемость.

Нечасто: повышение температуры тела.

Редко: астения (слабость).

Передозировка

Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного сниже-ния АД, шока; брадикардия, водно-электролитные нарушения, острая почечная недоста-точность, ступор.

Лечение: промывание желудка, прием адсорбентов, натрия сульфата (при возможности в течение первых 30 минут). В случае выраженного снижения АД к терапии по восполне-нию объема циркулирующей крови и восстановлению нарушений водно-электролитного баланса может быть добавлено введение альфа1-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин), и агонистов ангиотензина II (ангиотензинамид). В случае ре-фрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потребоваться установка временного электрокардиостимулятора.

Необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание электролитов и креатинина в плазме крови.

Гемодиализ показан в случаях развития почечной недостаточности.

Лекарственное взаимодействие

Противопоказанные комбинации

Использование некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной по-верхностью (например, полиакрилнитриловых мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации; использование декстрана сульфата при аферезе липопротеинов низкой плотности

Риск развития тяжелых анафилактических реакций. Если пациенту необходимо проведе-ние этих процедур, то следует использовать другие типы мембран (в случае проведения плазмафереза и гемофильтрации) или перевести пациента на прием гипотензивных пре-паратов других групп.

Одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен

Одновременное применение рамиприла с препаратами, содержащими алискирен, у паци-ентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) противопоказано и не реко-мендуется у других пациентов (см. разделы «Противопоказания», «С осторожностью», «Особые указания»).

Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II)

Одновременное применение препарата и АРА II противопоказано у пациентов с диабе-тической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.

С ингибиторами нейтральной эндопептидазы

Сообщалось о повышенном риске развития ангионевротического отека при одновремен-ном применении ингибиторов АПФ и рацекадотрила (ингибитор энкефалиназы).

При одновременном применении ингибиторов АПФ с лекарственными препаратами, со-держащими сакубитрил (ингибитор неприлизина), возрастает риск развития ангионевро-тического отека, в связи с чем одновременное применение указанных препаратов проти-вопоказано. Ингибиторы АПФ следует назначать не ранее, чем через 36 часов после от-мены препаратов, содержащих сакубитрил. Противопоказано назначение препаратов, со-держащих сакубитрил, пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а также в течение 36 часов после отмены ингибиторов АПФ.

С тканевыми активаторами плазминогена

В обсервационных исследованиях выявлена повышенная частота развития ангионевро-тического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, после применения алте-плазы для тромболитической терапии ишемического инсульта.

Нерекомендуемые комбинации

С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтере-ном, спиронолактоном, эплереноном), другими лекарственными препаратами, способны-ми увеличивать содержание калия в сыворотке крови (включая APA II, такролимус, цик-лоспорин, ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм)).

Возможно более выраженное повышение содержания калия в сыворотке крови (при од-новременном применении требуется тщательный контроль содержания калия в сыворотке крови).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

С гипотензивными лекарственными средствами (например, диуретиками) и другими ле-карственными средствами, способными снижать АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для местной и общей анестезии, баклофеном, алфузози-ном, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином)

Потенцирование антигипертензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует регулярно контролировать содержание натрия в сыворотке крови.

Со снотворными, наркотическими и обезболивающими лекарственными средствами

Возможно более выраженное снижение АД.

С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, адреналином, изопротеренолом, добутамином, допамином)

Уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, рекомендуется особенно тща-тельный контроль АД.

С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, кортико-стероидами и другими лекарственными средствами, которые могут влиять на гемато-логические показатели

Совместное применение увеличивает риск развития гематологических реакций.

С солями лития

Повышение сывороточной концентрации лития и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. Поэтому следует контролировать концентрацию лития в сыворотке кро-ви.

С гипогликемическими средствами (например, инсулинами, гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами))

В связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием ингибиторов АПФ воз-можно усиление гипогликемического эффекта этих лекарственных средств вплоть до развития гипогликемии. Рекомендуется особенно тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови в начале совместного применения гипогликемических средств с инги-биторами АПФ.

С ингибиторами дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптинами), например, си-таглиптином, саксаглиптином, вилдаглиптином, линаглиптином

Увеличение риска развития ангионевротического отека.

С рацекадотрилом (ингибитор энкефалиназы, применяемый для лечения острой диареи)

Увеличение риска развития ангионевротического отека.

С эстрамустином

Увеличение риска развития ангионевротического отека.

С ингибиторами mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих), например, темсиролимусом, сиролимусом, эверолимусом

Увеличение риска развития ангионевротического отека.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

С нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ацетилсалици-ловая кислота (более 3 г/сутки))

Возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови.

С гепарином

Возможно повышение содержания калия в сыворотке крови.

С натрия хлоридом

Ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности.

С этанолом

Усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать воздействие этанола на организм.

С эстрогенами

Ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидкости).

Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых

Ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых ана-филактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Предполагается, что этот эффект может возникнуть и при применении других аллергенов.

С препаратами золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат)

При одновременном применении ингибиторов АПФ (включая рамиприл) с препаратами золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) сообщалось о развитии сле-дующих реакций: приливы крови к коже лица, тошнота, рвота и гипотензия.

Особые указания

Перед началом лечения препаратом Рамиприл необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Рамиприл (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сер-дечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации в связи с увеличением объема циркулирующей крови).

После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы ди-уретиков (особенно «петлевых») необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответ-ствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.

Если препарат Рамиприл применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повы-шенной активностью РАСС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, так как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного сниже-ния АД (см. раздел «С осторожностью»).

При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особен-ности в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Рамиприл следует начи-нать только в условиях стационара.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может приве-сти к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается оли-гурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.

Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, так как они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ, в начальной фазе лечения рекомен-дуется контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозы»).

У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри-мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий) лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.

Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотен-зии, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови и снижения содержания натрия в крови.

Во время лечения препаратом Рамиприл не рекомендуется употреблять алкоголь (этанол).

Преходящее чрезмерное снижение АД не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного развития выраженного снижения АД следует уменьшить дозу или отменить препарат.

Одновременное применение препарата Рамиприл с препаратами, содержащими алиски-рен, или с АРА II, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией. Одновременное применение препарата Рамиприл с пре-паратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхно-сти тела) противопоказано и не рекомендуется у других пациентов (см. разделы «Проти-вопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Одновременное применение с АРА II у пациентов с диабетической нефропатией проти-вопоказано (см. разделы ««Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарствен-ными средствами») и не рекомендуется у других пациентов.

Ангионевротический отек

У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионев-ротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникнове-нии отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или ды-хания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания) может угрожать жизни и требует проведения неот-ложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенно ка-пельное введение

0,1 мг эпинефрина (адреналина) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим приме-нением глюкокортикостероидов (в/в, в/м, или внутрь); также рекомендуется внутривен-ное введение антигистаминных препаратов (антагонистов Н1 и Н2-гистаминовых рецеп-торов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С1-эстеразы можно рассмот-реть вопрос о необходимости введения в дополнение к эпинефрину (адреналину) инги-биторов фермента С1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24 часов.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ан-гионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой, или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек ли-ца.

При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симп-томов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возмож-ность развития у них интестинального ангионевротического отека.

При одновременном применении с другими препаратами, которые могут вызывать раз-витие ангионевротического отека, повышается риск возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре-менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилакто-идные реакции (например, снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реак-ции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилиза-ции к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствую-щим лекарственным препаратом другого класса.

При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развива-ющиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитриловых мембран) (см. также инструкции производи-телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и использо-вания такого рода мембран, например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других типов мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе липопротеинов низкой плотности с применением сульфата декстрана. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Рамиприл может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого у пациентов с тяжелым цирро-зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. также раздел «Способ применения и дозы»).

Хирургические вмешательства

Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду-предить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотен-зии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ.

Кашель

При применении препарата Рамиприл может возникнуть сухой, непродуктивный, дли-тельный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ.

Этнические особенности

Препарат Рамиприл, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное анти-гипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас.

Препарат Рамиприл следует с осторожностью назначать пациентам негроидной расы из-за более высокого риска развития ангионевротического отека.

Пациенты после трансплантации почек

Опыт применения рамиприла у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, недостаточен.

Контроль лабораторных показателей до и во время лечения препаратом Рамиприл до 1 раза в месяц в первые 3-6 месяцев лечения.

Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина)

При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду-ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется па-циентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции по-чек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, вклю-чая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентра-ции сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).

Контроль концентрации электролитов

Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью.

Контроль гематологических показателей (гемоглобин, количество лейкоцитов, эритро-цитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула)

Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови, для выявления воз-можной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соедини-тельной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные сред-ства, способные изменять картину периферической крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтро-пении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибито-рами АПФ.

При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, уве-личения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины пе-риферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших пете-хий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.

Определение активности «печеночных» ферментов, концентрации билирубина в крови

При появлении желтухи или значимого повышения активности «печеночных» ферментов лечение препаратом Рамиприл следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В период лечения препаратом Рамиприл необходимо воздерживаться от занятий потен-циально опасными видами деятельности, включая управление транспортными средства-ми, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных ре-акций, т.к. на фоне его приема возможно появление головокружения, снижения быстроты психомоторных реакций, внимания, особенно после приема первой дозы.

Температура хранения

от 2℃ до 25℃