АМИТРИПТИЛИН
Клинико-фармакологическая группа:
Антидепрессанты
АТХ:
N06AA09 Амитриптилин
Фармакодинамика:
Блокада обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина, повышение их концентрации в синапсе.
Фармакологические эффекты
Антидепрессивный (трициклический антидепрессант). Анксиолитический. Седативный. Аналгезирующий (центральный генез). Противоязвенный: м-холиноблокирующий, антигистаминный (блокада Н2-рецепторов париетальных клеток желудка), антисеротониновый. Антиаритмический. Снижение аппетита; устранение ночного недержания мочи.
Фармакокинетика:
F - 30-60%, его метаболита, нортриптилина, - 46-70%. Связь с белками плазмы 90%. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина 50-250 нг/мл, для нортриптилина - 50-150 нг/мл. Проходит (в том числе нортриптилин) через ГЭБ. Биотрансформация в печени (CYP1А2, 2С9, 2С19, 2D6), активные метаболиты - нортриптилин и 10-гидрокси-амитриптилин. T1/2 амитриптилина - 10-26 ч, нортриптилина - 18-44 ч. Элиминация метаболитов почками - 80%, частично - с фекалиями.
Показания:
Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в том числе в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, медикаментозная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции). Доказана эффективность при дистимии - 75-200 мг/сут.
Шизофренические психозы. Достоверных сведений недостаточно, чтобы рекомендовать или отвергнуть применение антидепрессантов при шизофренической депрессии.
Смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания).
Ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря), нервная булимия, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или другая периферическая невропатия), головная боль (10-30 мг/сут), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
МКБ-10
B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы
F20 Шизофрения
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F25 Шизоаффективные расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F40 Фобические тревожные расстройства
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F50.2 Нервная булимия
F98.0 Энурез неорганической природы
G43 Мигрень
G60 Наследственная и идиопатическая невропатия
G61 Воспалительная полиневропатия
G62.1 Алкогольная полиневропатия
G63.2 Диабетическая полиневропатия при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
R52.2 Другая постоянная боль
Противопоказания
Гиперчувствительность, применение совместно с ингибиторами МАО и за 2 нед до начала лечения, инфаркт миокарда (острый и подострый периоды), острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными, анальгетическими и психоактивными лекарственными средствами, ЗУГ, тяжелые нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада II степени), кормление грудью, детский возраст (до 6 лет - пероральные формы, до 12 лет при в/м и в/в введении). С осторожностью! Хронический алкоголизм, бронхиальная астма, маниакально-депрессивный психоз, угнетение костномозгового кроветворения, заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аритмия, блокады сердца, ХСН, инфаркт миокарда, АГ), инсульт, снижение моторной функции ЖКТ (риск возникновения паралитической кишечной непроходимости), внутриглазная гипертензия, печеночная и/или почечная недостаточность, тиреотоксикоз, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, гипотония мочевого пузыря, шизофрения (возможна активация психоза), эпилепсия, беременность (особенно I триместр), пожилой возраст.
С осторожностью:
С осторожностью применяют при ИБС, аритмии, блокадах сердца, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, инсульте, хроническом алкоголизме, тиреотоксикозе, на фоне терапии препаратами щитовидной железы.
На фоне терапии амитриптилином возможна ортостатическая гипотензия.
Беременность и лактация:
Беременность
Рекомендации FDA категории С. Проходит через плаценту. Тератогенный эффект у животных развивается при применении доз, во много раз превышающих терапевтические дозы для человека.
Кормление грудью
Проникает в грудное молоко.
Способ применения и дозы:
Режим дозирования. Внутрь, не разжевывая, после еды. Начальная доза для взрослых 25-50 мг на ночь, затем ее увеличивают в течение 5-6 дней до 150-200 мг/сут в 3 приема (максимальную часть дозы принимают на ночь). Если в течение 2 нед не наступило улучшения, суточную дозу увеличивают до 300 мг. При исчезновении признаков депрессии дозу уменьшают до 50-100 мг/сут и продолжают лечение не менее 3 мес. В пожилом возрасте при легких нарушениях назначают в дозе 30-100 мг/сут (на ночь), после достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные эффективные дозы - 25-50 мг/сут. В/м или в/в (вводить медленно) в дозе 20-40 мг 4 раза в сутки, постепенно заменяя приемом внутрь. Длительность лечения не более 6-8 мес.
Применение у детей
Депрессии. Внутрь. 16-18 лет: 30-75 мг/сут (можно на ночь), постепенно повышая дозу до 150-200 мг/сут.
Детский энурез. Внутрь. 6-10 лет: 10-20 мг/сут. 11-16 лет: 25-50 мг/сут (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря) - эффект прекращается по окончании приема.
В качестве антидепрессанта. Внутрь. От 6 до 12 лет: 10-30 мг или 1-5 мг/кг в сутки дробно. 12-18 лет: по 10 мг 3 раза в сутки (при необходимости до 100 мг/сут).
Побочные эффекты:
Антихолинергические: нарушение аккомодации, фотофобия, запор, задержка мочи, сухость во рту ›10%; головокружение, психозы (в том числе делирий, параноидно-галлюцинаторные состояния), экстрапирамидные расстройства, поздние дискинезии, тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, ортостатическая гипотензия, повышение аппетита, прибавка массы тела, сексуальные расстройства.
Редко: агранулоцитоз, аллергические реакции, алопеция, холестатическая желтуха, синдром неадекватной секреции АДГ.
Передозировка:
Сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, повышение температуры тела, одышка, дизартрия, возбуждение, галлюцинации, судорожные приступы, ригидность мышц, рвота, аритмия, снижение АД, сердечная недостаточность, угнетение дыхания, сопор, кома.
Лечение симптоматическое: при тяжелых антихолинергических эффектах (гипотензия, аритмия, кома, миоклонические припадки) - физостигмина гидро-хлорид 1-3 мг в/м или в/в каждые 1-2 ч. Невозможно удалить при гемодиализе.
Взаимодействие:
Алкоголь, другие средства, угнетающие ЦНС, - потенцирование угнетение ЦНС, угнетение дыхания, гипотензия.
Антитиреоидные средства - риск агранулоцитоза.
Ингибиторы МАО - несовместим: гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть.
Клонидин, гуанетидин - ослабление их гипотензивного эффекта, повышение седативного действия клонидина.
Симпатомиметики (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками) - усиление действия, риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой АГ.
Фенотиазиновые или тиоксантеновые нейролептики - усиление и удлинение седативного и антихолинергического действия, повышение судорожной готовности.
Фенотиазиновые производные и трициклические антидепрессанты угнетают метаболизм друг друга, повышают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома.
Циметидин - угнетение метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации и токсичности.
Особые указания:
Недостаточно сведений для того, чтобы рекомендовать или отвергнуть лечение депрессии при болезни Паркинсона (3 КИ, 106 пациентов), лечение звона в ушах с помощью ТЦА (5 КИ, 525 пациентов), невралгии тройничного нерва (9 КИ, 223 пациента). Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования.
ТЦА и СИОЗС (венлафаксин) сопоставимы по эффективности при лечении боли неврогенного характера (NNT - 3). Требуется проведение дальнейших исследований (61 КИ, 3293 пациента).
Во время лечения не следует употреблять этанол. Трициклические антидепрессанты (в том числе амитриптилин), усиливают действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.
В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.
При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома "отмены".
Эффективен при дистимии (75-200 мг/сут, нет различия в эффективности антидепрессантов разных групп), невротической булимии (начиная с 50 мг/сут и постепенно повышая до 200-300 мг/сут); при посттравматическом стрессовом расстройстве (50-300 мг/сут).
Амитриптилин в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности (следует учитывать риск возникновения судорожных приступов у предрасположенных больных).
Антидепрессанты
АТХ:
N06AA09 Амитриптилин
Фармакодинамика:
Блокада обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина, повышение их концентрации в синапсе.
Фармакологические эффекты
Антидепрессивный (трициклический антидепрессант). Анксиолитический. Седативный. Аналгезирующий (центральный генез). Противоязвенный: м-холиноблокирующий, антигистаминный (блокада Н2-рецепторов париетальных клеток желудка), антисеротониновый. Антиаритмический. Снижение аппетита; устранение ночного недержания мочи.
Фармакокинетика:
F - 30-60%, его метаболита, нортриптилина, - 46-70%. Связь с белками плазмы 90%. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина 50-250 нг/мл, для нортриптилина - 50-150 нг/мл. Проходит (в том числе нортриптилин) через ГЭБ. Биотрансформация в печени (CYP1А2, 2С9, 2С19, 2D6), активные метаболиты - нортриптилин и 10-гидрокси-амитриптилин. T1/2 амитриптилина - 10-26 ч, нортриптилина - 18-44 ч. Элиминация метаболитов почками - 80%, частично - с фекалиями.
Показания:
Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в том числе в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, медикаментозная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстиненции). Доказана эффективность при дистимии - 75-200 мг/сут.
Шизофренические психозы. Достоверных сведений недостаточно, чтобы рекомендовать или отвергнуть применение антидепрессантов при шизофренической депрессии.
Смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения (активности и внимания).
Ночной энурез (за исключением больных с гипотонией мочевого пузыря), нервная булимия, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или другая периферическая невропатия), головная боль (10-30 мг/сут), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
МКБ-10
B02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы
F20 Шизофрения
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F25 Шизоаффективные расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный
F32 Депрессивный эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
F40 Фобические тревожные расстройства
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F50.2 Нервная булимия
F98.0 Энурез неорганической природы
G43 Мигрень
G60 Наследственная и идиопатическая невропатия
G61 Воспалительная полиневропатия
G62.1 Алкогольная полиневропатия
G63.2 Диабетическая полиневропатия при болезнях (E10-E14+ с общим четвертым знаком .4)
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
R52.2 Другая постоянная боль
Противопоказания
Гиперчувствительность, применение совместно с ингибиторами МАО и за 2 нед до начала лечения, инфаркт миокарда (острый и подострый периоды), острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными, анальгетическими и психоактивными лекарственными средствами, ЗУГ, тяжелые нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада II степени), кормление грудью, детский возраст (до 6 лет - пероральные формы, до 12 лет при в/м и в/в введении). С осторожностью! Хронический алкоголизм, бронхиальная астма, маниакально-депрессивный психоз, угнетение костномозгового кроветворения, заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аритмия, блокады сердца, ХСН, инфаркт миокарда, АГ), инсульт, снижение моторной функции ЖКТ (риск возникновения паралитической кишечной непроходимости), внутриглазная гипертензия, печеночная и/или почечная недостаточность, тиреотоксикоз, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, гипотония мочевого пузыря, шизофрения (возможна активация психоза), эпилепсия, беременность (особенно I триместр), пожилой возраст.
С осторожностью:
С осторожностью применяют при ИБС, аритмии, блокадах сердца, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, инсульте, хроническом алкоголизме, тиреотоксикозе, на фоне терапии препаратами щитовидной железы.
На фоне терапии амитриптилином возможна ортостатическая гипотензия.
Беременность и лактация:
Беременность
Рекомендации FDA категории С. Проходит через плаценту. Тератогенный эффект у животных развивается при применении доз, во много раз превышающих терапевтические дозы для человека.
Кормление грудью
Проникает в грудное молоко.
Способ применения и дозы:
Режим дозирования. Внутрь, не разжевывая, после еды. Начальная доза для взрослых 25-50 мг на ночь, затем ее увеличивают в течение 5-6 дней до 150-200 мг/сут в 3 приема (максимальную часть дозы принимают на ночь). Если в течение 2 нед не наступило улучшения, суточную дозу увеличивают до 300 мг. При исчезновении признаков депрессии дозу уменьшают до 50-100 мг/сут и продолжают лечение не менее 3 мес. В пожилом возрасте при легких нарушениях назначают в дозе 30-100 мг/сут (на ночь), после достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные эффективные дозы - 25-50 мг/сут. В/м или в/в (вводить медленно) в дозе 20-40 мг 4 раза в сутки, постепенно заменяя приемом внутрь. Длительность лечения не более 6-8 мес.
Применение у детей
Депрессии. Внутрь. 16-18 лет: 30-75 мг/сут (можно на ночь), постепенно повышая дозу до 150-200 мг/сут.
Детский энурез. Внутрь. 6-10 лет: 10-20 мг/сут. 11-16 лет: 25-50 мг/сут (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря) - эффект прекращается по окончании приема.
В качестве антидепрессанта. Внутрь. От 6 до 12 лет: 10-30 мг или 1-5 мг/кг в сутки дробно. 12-18 лет: по 10 мг 3 раза в сутки (при необходимости до 100 мг/сут).
Побочные эффекты:
Антихолинергические: нарушение аккомодации, фотофобия, запор, задержка мочи, сухость во рту ›10%; головокружение, психозы (в том числе делирий, параноидно-галлюцинаторные состояния), экстрапирамидные расстройства, поздние дискинезии, тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, ортостатическая гипотензия, повышение аппетита, прибавка массы тела, сексуальные расстройства.
Редко: агранулоцитоз, аллергические реакции, алопеция, холестатическая желтуха, синдром неадекватной секреции АДГ.
Передозировка:
Сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, повышение температуры тела, одышка, дизартрия, возбуждение, галлюцинации, судорожные приступы, ригидность мышц, рвота, аритмия, снижение АД, сердечная недостаточность, угнетение дыхания, сопор, кома.
Лечение симптоматическое: при тяжелых антихолинергических эффектах (гипотензия, аритмия, кома, миоклонические припадки) - физостигмина гидро-хлорид 1-3 мг в/м или в/в каждые 1-2 ч. Невозможно удалить при гемодиализе.
Взаимодействие:
Алкоголь, другие средства, угнетающие ЦНС, - потенцирование угнетение ЦНС, угнетение дыхания, гипотензия.
Антитиреоидные средства - риск агранулоцитоза.
Ингибиторы МАО - несовместим: гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть.
Клонидин, гуанетидин - ослабление их гипотензивного эффекта, повышение седативного действия клонидина.
Симпатомиметики (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками) - усиление действия, риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой АГ.
Фенотиазиновые или тиоксантеновые нейролептики - усиление и удлинение седативного и антихолинергического действия, повышение судорожной готовности.
Фенотиазиновые производные и трициклические антидепрессанты угнетают метаболизм друг друга, повышают риск возникновения злокачественного нейролептического синдрома.
Циметидин - угнетение метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации и токсичности.
Особые указания:
Недостаточно сведений для того, чтобы рекомендовать или отвергнуть лечение депрессии при болезни Паркинсона (3 КИ, 106 пациентов), лечение звона в ушах с помощью ТЦА (5 КИ, 525 пациентов), невралгии тройничного нерва (9 КИ, 223 пациента). Необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования.
ТЦА и СИОЗС (венлафаксин) сопоставимы по эффективности при лечении боли неврогенного характера (NNT - 3). Требуется проведение дальнейших исследований (61 КИ, 3293 пациента).
Во время лечения не следует употреблять этанол. Трициклические антидепрессанты (в том числе амитриптилин), усиливают действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.
В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.
При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома "отмены".
Эффективен при дистимии (75-200 мг/сут, нет различия в эффективности антидепрессантов разных групп), невротической булимии (начиная с 50 мг/сут и постепенно повышая до 200-300 мг/сут); при посттравматическом стрессовом расстройстве (50-300 мг/сут).
Амитриптилин в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности (следует учитывать риск возникновения судорожных приступов у предрасположенных больных).
