МНН

Клинико-фармакологическая группа:
Противоопухолевые средства растительного происхождения

АТХ:
L01XX19   Иринотекан

Фармакодинамика:
Противоопухолевое средство.

Иринотекан и его активный метаболит SN-38 ингибируют топоизомеразу I - фермент, обратимо нарушающий первичную структуру ДНК во время ее репликации, что приводит к гибели клетки. Препарат действует преимущественно в S-фазе клеточного цикла. SN-38 примерно в 1000 раз сильнее, чем иринотекан, угнетает активность топоизомеразы I, выделенной из клеточных линий опухолей человека или грызунов. Метаболит имеет значительно более высокую связь с белками и низкую площадь под кривой "концентрация-время", нежели иринотекан. Цитотоксическая активность зависит от времени и специфична для S-фазы.

Фармакокинетика:
При внутривенной инфузии иринотекан метаболизируется в основном в печени под действием фермента карбоксиэстеразы до активного метаболита SN-38. Средняя величина выведения иринотекана с мочой за 24 часа составляет 19,9 %, а метаболита SN-38 - 0,25 %.

Кинетический профиль иринотекана не зависит от дозы. После внутривенной инфузии кривая элиминации иринотекана из плазмы имеет мультиэкспоненциальный характер, период полувыведения в терминальной фазе - 6-12 часов. Величина терминального периода полувыведения для метаболита SN-38 - 10-20 часов.

Показания:
Местнораспространенный или метастатический рак толстой или прямой кишки - в комбинации с фторурацилом и кальция фолинатом у больных, ранее не получавших химиотерапию, либо в монотерапии у больных с прогрессированием болезни после общепринятого лечения.

МКБ-10
C18   Злокачественное новообразование толстой кишки
C20   Злокачественные новообразования прямой кишки
C21   Злокачественные новообразования заднего прохода [ануса] и анального канала

Противопоказания
Гиперчувствительность, хронические воспалительные заболевания кишечника, кишечная непроходимость, гипербилирубинемия (уровень билирубина в 1,5 и более раз выше нормы), выраженное угнетение костномозгового кроветворения, тяжелая нейтропения (менее 1,5×109/л), беременность, кормление грудью, детский возраст (безопасность и эффективность применения не определены).

С осторожностью:
С осторожностью применяют у пациентов, получавших ранее лучевую терапию на область брюшной полости или таза, при отмечавшемся ранее гиперлейкоцитозе, а также при индексе Карновского (отражающем общее состояние) менее 50 %, у больных женского пола (повышается риск развития диареи).

Беременность и лактация:
Противопоказан при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Категория действия на плод по FDA - D.
Пациентам детородного возраста следует применять надежные методы контрацепции в период лечения и в течение 3-х месяцев после его окончания.

Способ применения и дозы:
Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, состояния кроветворной системы, схемы химиотерапии. Вводят внутривенно капельно, в течение 30-90 минут. Средняя доза в режиме монотерапии - 350 мг/м2 (предварительно необходимый объем исходного раствора разбавляют 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и тщательно перемешивают), вводят 1 раз в 3 недели.

Побочные эффекты:
Со стороны системы кроветворения: нейтропения (обратимая), анемия, тромбоцитопения.
Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота; возможны - боли в животе, стоматит, запоры.
Острый холинергический синдром: ранняя диарея, боли в животе, конъюнктивит, ринит, артериальная гипотензия, вазодилатация, потливость, озноб, общее недомогание, головокружение, нарушение зрения, повышенное слезо- и слюноотделение (во время или в первые 24 часа после введения).
Дерматологические реакции: возможна обратимая алопеция.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь.
Прочие: возможны одышка, непроизвольные сокращения мышц, судороги, парестезии, астения, лихорадка (при отсутствии инфекции и тяжелой нейтропении).

Передозировка:
Симптомы: диарея, нейтропения, лейкопения, возможна нейтропеническая лихорадка.
Лечение: госпитализация, тщательный мониторинг жизненно важных функций, симптоматическая терапия. Специфический антидот неизвестен. При тяжелой миелосупрессии могут потребоваться трансфузии компонентов крови, при лейкопении и нейтропении - применение колониестимулирующих факторов, при фебрильной нейтропении - эмпирическая антибиотикотерапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия, определение чувствительности возбудителя, симптоматическая терапия с целью предотвращения дегидратации при тяжелой диарее.

Взаимодействие:
Дексаметазон - при назначении перед применением иринотекана в качестве средства профилактики тошноты и рвоты может вызывать гипергликемию (особенно при наличии сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе в анамнезе) и повышать частоту развития лимфоцитопении.
Диуретические средства - возможно усиление дегидратации, вызванной рвотой и диареей в результате назначения иринотекана. Рекомендовано тщательное наблюдение за пациентом и отмена приема диуретических средств в период активной диареи и рвоты.
Лучевая терапия - значительное повышение риска развития тяжелой миелосупрессии у пациентов, ранее получавших лучевую терапию на область малого таза или брюшной полости; комбинирование иринотекана с лучевой терапией не изучено и не рекомендуется.
Иммунодепрессанты (азатиоприн, глюкокортикоиды, меркаптопурин, микофенолата мофетил, муромонаб-СD3, такролимус, хлорамбуцил, циклофосфамид, циклоспорин) - возможно повышение риска возникновения инфекций при параллельном применении.
Прохлорперазин - повышение частоты развития акатизии при введении в один день с иринотеканом во время еженедельного введения последнего.
Слабительные препараты - возможно повышение риска развития тяжелой диареи при параллельном применении; не следует комбинировать с иринотеканом.
Фторурацил - повышение частоты развития тяжелой диареи, нейтропении, сепсиса, дегидратации и летальных исходов при комбинировании иринотекана с фторурацилом и кальция фолинатом (режимом клиники Мейо). Введение фторурацила через 48 часов и более после иринотекана сопровождается меньшей токсичностью, чем применение иринотекана после фторурацила. Комбинирование иринотекана с режимом клиники Мейо не рекомендуют.
Так как иринотекан обладает антихолинэстеразной активностью, возможно увеличение продолжительности нейромышечной блокады при совместном применении с солями суксаметония и антагонистическое взаимодействие в отношении нейромышечной блокады при сочетании с недеполяризующими миорелаксантами.
При совместном применении иринотекана с препаратами растительного происхождения на основе зверобоя (Hypericum perforatum), а также с противоэпилептическими препаратами индукторами CYP3A (карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин) концентрация в плазме активного метаболита SN-38 снижается.
Совместный прием иринотекана с атазанавиром, ингибитором ферментов CYP3A4 и UGT1A1, а также с кетоконазолом может вызвать повышение концентрации в плазме крови активного метаболита SN-38.
Иринотекан нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Особые указания:
Необходимо иметь в отделении оборудование и медикаменты для купирования возможных побочных реакций, а в учреждении - палаты интенсивной терапии.
Иринотекан вводят только внутривенно капельно. Необходимо избегать экстравазации.
Перед внутривенным введением содержимое флакона с концентрацией 20 мг/мл разводят 5 % раствором декстрозы или 0,9 % раствором натрия хлорида (не менее 250 мл) до концентрации 0,12-2,8 мг/мл.
При еженедельном применении возможно повышение дозы до 150 мг/м2 и снижение до 50 мг/м2 с шагом 25-50 мг/м2 (в зависимости от переносимости).
Модификация дозы иринотекана при использовании в монотерапии во время следующего цикла зависит от выраженности токсичности. При токсичности II степени следует снизить дозу на 25 мг/м2. Если при последующих циклах происходит полноценное восстановление организма, то можно вернуться к исходной дозе. При токсичности III степени очередное введение откладывают до разрешения токсичности до II степени и ниже; при последующем лечении дозу снижают на 25-50 мг/м2 и не повышают ее при дальнейшей терапии. При токсичности IV степени следует отложить очередное введение до разрешения токсичности до II степени и менее; при последующем лечении дозу снижают на 50 мг/м2 и не повышают при дальнейшей терапии.
При развитии токсичности на фоне применения препарата 1 раз в 3 недели следует отложить введение или снизить дозу на 50 мг/м2.
При комбинации с фторурацилом и кальция фолинатом и развитии токсичности II степени необходимо снизить дозу на 25 мг/м2, III-IV степени - отложить очередное введение до восстановления токсичности до II степени и ниже и возобновить лечение в дозе, сниженной на 50 мг/м2.
При развитии диареи после первого цикла лечения при еженедельном режиме очередное введение откладывают до полного ее регресса. При развитии поздней диареи II-IV степени необходимо снижение дозы иринотекана.
Для профилактики тошноты и рвоты рекомендуют проведение премедикации противорвотными средствами за 30 минут до введения иринотекана: комбинацией дексаметазона (10 мг) и антагониста серотониновых 5-НТ3 рецепторов (ондансетрона или гранисетрона). Другие противорвотные средства (например, прохлорперазин) можно при необходимости использовать для купирования тошноты и рвоты, возникающих после инфузии.
Профилактическое введение лоперамида с целью снижения частоты и выраженности поздней диареи не рекомендуют.
При развитии тяжелой (III-IV степени) диареи или другой токсичности дальнейшее лечение необходимо отложить до ее полного регресса (обычно в течение 1-2 недель) и позднее возобновить терапию в сниженных дозах. При прогрессировании токсичности в течение 2-х недель и более следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения иринотеканом.
Возможно длительное лечение иринотеканом, зависящее от длительности ответа или стабилизации процесса при условии удовлетворительной переносимости препарата.
Не рекомендуется комбинировать применение иринотекана с режимом клиники Мейо (фторурацил и кальция фолинат в течение 4-5 последовательных дней каждые 4 недели), кроме случаев проведения клинических исследований, вследствие высокой частоты развития тяжелой токсичности и увеличения летальности.
Максимальная доза при еженедельном введении - 150 мг/м2, в комбинации с фторурацилом и кальция фолинатом - 125 мг/м2.
При экстравазации необходимо промыть место ее возникновения стерильной водой и положить на него лед.
У пациентов в возрасте старше 65 лет возможно повышение риска возникновения поздней диареи. Рекомендуется тщательное наблюдение за больными. При лечении больных в возрасте старше 70 лет необходимо снижение стартовой дозы в режиме введения 1 раз в 3 недели. При еженедельном введении коррекции дозы не требуется.
При попадании на кожу раствора иринотекана следует немедленно смыть его водой с мылом, на слизистые оболочки - водой.
После разведения 5 % раствором декстрозы полученный раствор стабилен в течение 48 часов при температуре 2-8 °С и хранении в защищенном от света месте или в течение 24 часов при комнатной температуре и освещении люминесцентными лампами. Лекарственную форму, не содержащую консервантов, нужно использовать в течение 6 часов при комнатной температуре или в течение 24 часов при хранении его в холодильнике.
После разведения 0,9 % раствором натрия хлорида полученный раствор стабилен в течение 24 часов при комнатной температуре и освещении люминесцентными лампами. Лекарственную форму, не содержащую консервантов, нужно использовать в течение 6 часов при комнатной температуре. Раствор иринотекана в 0,9 % растворе натрия хлорида не следует хранить в холодильнике вследствие возможного возникновения преципитации.
Флаконы объемом 2 мл и 5 мл предназначаются для однократного использования. Неиспользованный остаток подлежит утилизации.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В период лечения, особенно в течение 24-х часов после введения иринотекана, не рекомендуется заниматься потенциально опасными видами деятельности, связанными с необходимостью концентрации внимания и высокой скорости психомоторных реакций.