МНН

Клинико-фармакологическая группа:
Ингибиторы АПФ

АТХ:
C09AA   Ингибиторы АПФ
C09AA05   Рамиприл

Фармакодинамика:
Гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое действие.
Является пролекарством, из которого в организме образуется активный метаболит рамиприлат.
Тормозит превращение циркулирующего ангиотензина I в ангиотензин II и синтез ангиотензина II в тканях. Угнетает тканевую ренин-ангиотензиновую систему, в том числе и сосудистой стенки. Тормозит высвобождение норадреналина из окончаний нейронов и ослабляет вазоконстрикторные реакции, обусловленные повышением нейрогуморальной активности. Понижает секрецию альдостерона и деградацию брадикинина. Расширяет почечные сосуды, индуцирует реверсию гипертрофии левого желудочка и патологического ремоделирования в сердечно-сосудистой системе. Кардиопротективный эффект является следствием влияния на биосинтез простагландинов и стимуляции образования оксида азота (NO) в эндотелии. Уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, особенно в почечных сосудах, в меньшей степени - во внутренних органах, в том числе печени, коже и незначительно - в мышцах и мозге. Увеличивает регионарный кровоток в этих органах. Повышает чувствительность тканей к инсулину, уровень фибриногена, активирует синтез тканевого активатора плазминогена, способствуя тромболизису.

Фармакокинетика:
При приеме внутрь абсорбция составляет 50-60%, пища не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию. Максимальная концентрация достигается через 2-4 ч. В печени метаболизируется с образованием активного метаболита рамиприлата (в 6 раз активней ингибирует АПФ, чем рамиприл), неактивного дикетопиперазина и глюкуронизируется. Все образуемые метаболиты, за исключением рамиприлата, фармакологической активности не имеют. Связывание с белками плазмы для рамиприла - 73%, рамиприлата - 56%. Биодоступность после приема внутрь 2,5-5 мг рамиприла - 15-28%; для рамиприлата - 45%. После ежедневного приема рамиприла в дозе 5 мг/сут устойчивая концентрация рамиприлата в плазме достигается к 4 дню.
Период полувыведения для рамиприла - 5,1 ч; в фазе распределения и элиминации падение концентрации рамиприлата в сыворотке крови происходит с периодом полувыведения - 3 ч, затем следует переходная фаза с периодом полувыведения - 15 ч, и длительная конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме и периодом полувыведения - 4-5 дней. Период полувыведения увеличивается при хронической почечной недостаточности. Объем распределения рамиприла - 90 л, рамиприлата - 500 л. Почками выводится 60%, через кишечник - 40% (преимущественно в виде метаболитов). При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина; при нарушении функции печени замедляется превращение в рамиприлат; при сердечной недостаточности концентрация рамиприлата повышается в 1,5-1,8 раза.

Показания:
Эссенциальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками), диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией, снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
- у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;
- у пациентов с инсультом в анамнезе;
- у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий;
- у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение); сердечная недостаточность, развившаяся в течение первых нескольких дней (2-9 сут) после острого инфаркта миокарда.

МКБ-10
I10   Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия
I15   Вторичная гипертензия
I15.0   Реноваскулярная гипертензия
I25   Хроническая ишемическая болезнь сердца
I50.9   Сердечная недостаточность неуточненаая
N03   Хронический нефритический синдром
N08.3   Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-E14+ с общим четвертым знаком .2)

Противопоказания
Гиперчувствительность к рамиприлу или другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек в анамнезе, в том числе и связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ; беременность, кормление грудью, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не определены), гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки), артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; первичный гиперальдостеронизм; выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) или гемодиализ (отсутствие достаточного клинического опыта); гемодиализ; нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими средствами; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; экстракорпоральные виды лечения, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как гемодиализ или гемофильтрация с определенными высоко проточными мембранами (полиакрилонитриловые мембраны) и аферез липопротеинов низкой плотности с декстрана сульфатом (высокий риск развития тяжелых анафилактоидных реакций); гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам перепончатокрылых насекомых, таких как пчелы, осы; одновременное применение с алискиреном и аликиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин); недостаточность лактазы, непереносимости галактозы, или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы (из-за содержания в составе препарата лактозы); одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II у пациентов с диабетической нефропатией.
С осторожностью:
Тяжелые аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и другие системные коллагенозы), гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; состояние после трансплантации почки; злокачественная артериальная гипертензия, супрессия костного мозга (лейкопения, тромбоцитопения), недостаточность коронарного или мозгового кровообращения, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; аортальный, митральный стеноз или другие обструктивные изменения, затрудняющие отток крови из сердца; выраженные нарушения функции печени, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет (из-за риска развития гиперкалиемии), тяжелая почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл) и гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л), гипонатриемия или ограничение натрия в диете, проведение диализных процедур, обезвоживание организма, первичный альдостеронизм, одновременный прием с иммунодепрессантами и салуретиками, пожилой возраст.
С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Беременность и лактация:
Противопоказано при беременности. Перед началом лечения следует убедиться в отсутствии беременности. Если пациентка забеременела в период лечения, необходимо как можно раньше заменить лекарственную терапию рамиприлом на другую терапию. В противном случае существует риск повреждения плода, особенно в I триместре беременности.
Влияние на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД у плода и новорожденного, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких.
Категория действия на плод по FDA - D.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы:
Внутрь.
При эссенциальной гипертензии: начальная доза составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром. При отсутствии эффекта в течение 3 нед и более доза может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 нед возможно увеличить до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг/сут.
При хронической сердечной недостаточности: рекомендованная начальная доза - 1,25 мг 1 раз в сутки рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 нед.
При диабетической или недиабетической нефропатии: рекомендованная начальная доза - 1,25 мг 1 раз в сутки, может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки.
Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском следует применять в начальной дозе - 2,5 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется удвоить дозу через 1 нед лечения, а в течение следующих 3 нед лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз в сутки.
При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (2-9 сут) после острого инфаркта миокарда
Рекомендованная начальная доза - 5 мг в сутки, разделенная на 2 разовые дозы по 2,5 мг, одна из которых принимается утром, а вторая - вечером (1 табл.
Рекомендуется, чтобы доза при ее увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее общая суточная доза, которая вначале делилась на две дозы, может даваться однократно.
Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 мг.

Побочные эффекты:
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): гипотензия (10,7%), в том числе постуральная (2,2%), стенокардия (2,9%), синкопе (2,1%), сердечная недостаточность (2%), инфаркт миокарда (1,7%), вертиго (1,5%), боль в грудной клетке (1,1%), менее чем в 1% - аритмия, сердцебиение, гемолитическая анемия, миелодепрессия, панцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия, агранулоцитоз; васкулит.
Со стороны органов ЖКТ: тошнота (2,2%), рвота (1,6%), диарея (1,1%), менее чем в 1% - сухость в полости рта или повышение слюноотделения, анорексия, диспепсия, дисфагия, запор, боль в животе, гастроэнтерит, панкреатит, гепатит, нарушение функции печени (холестатическая желтуха, фульминантный некроз печени с летальным исходом), изменение уровня трансаминаз.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение (4,1%), головная боль (1,2%), астения (0,3%), менее чем в 1% - цереброваскулярные нарушения, амнезия, сонливость, судороги, депрессия, расстройство сна, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, понижение слуха, нарушение зрения.
Со стороны респираторной системы: непродуктивный кашель (7,6%), инфекции верхних дыхательных путей, менее чем в 1% - диспноэ, фарингит, синусит, ринит, трахеобронхит, ларингит, бронхоспазм.
Со стороны мочеполовой системы: нарушение функции почек (1,2%), менее чем в 1% - протеинурия, олигурия, отеки; импотенция.
Со стороны кожных покровов: крапивница, пруриго, сыпь, многоформная эритема, фотосенсибилизация.
Прочие: менее чем в 1% - уменьшение массы тела, анафилактоидные реакции, повышение уровня азота мочевины и креатинина, ангионевротический отек (0,3%), артралгия/артрит, миалгия, лихорадка, повышение титра антинуклеарных антител, гиперкалиемия, изменение активности ферментов, концентрации билирубина, мочевой кислоты, глюкозы.

Передозировка:
Симптомы: острая артериальная гипотензия, нарушение мозгового кровообращения, ангионевротический отек, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения.
Лечение: уменьшение дозы или полная отмена препарата; промывание желудка, перевод больного в горизонтальное положение, проведение мероприятий по увеличению ОЦК (введение изотонического раствора натрия хлорида, переливание других кровезамещающих жидкостей), симптоматическая терапия: эпинефрин (подкожно или внутривенно), гидрокортизон (внутривенно), антигистаминные средства.

Взаимодействие:
Амлодипин+ Телмисартан. При одновременном применении комбинации амлодипин + телмисартан с рамиприлом возможно усиление гипотензивного действия.
Ацетилсалициловая кислота снижает гипонатриемический и гипотензивный эффекты рамиприла.
Буметанид усиливает гипотензивный эффект рамиприла.
Верапамил. Рамиприл усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Гидрохлоротиазид. Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект.
Гидрохлоротиазид + Телмисартан. При комбинированном применении телмисартана (в составе комбинации гидрохлоротиазид + телмисартан) и рамиприла (в одном исследовании) наблюдалось повышение AUC0-24 и максимальная концентрация рамиприла и рамиприлата (активный метаболит рамиприла) в 2,5 раза. Клиническая значимость этого взаимодействия не установлена.
Диклофенак. Рамиприл повышает (взаимно) риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. На фоне диклофенака снижается гипотензивный эффект рамиприла.
На фоне ибупрофена ослабляется гипотензивный эффект рамиприла.
Индапамид. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Индометацин. Усиливает задержку калия, повышает (взаимно) риск развития гиперкалиемии. На фоне индометацина ослабляется антигипертензивный эффект.
Калия хлорид. Увеличивает (взаимно) риск гиперкалиемии.
Кетопрофен. Повышает (взаимно) риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. На фоне кетопрофена снижается гипотензивный эффект.
Кеторолак. Повышает (взаимно) риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. На фоне кеторолака снижается гипотензивный эффект.
Мелоксикам. На фоне мелоксикама снижается гипотензивный эффект, возрастает риск развития почечной недостаточности.
Метилдопа. Рамиприл усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект.
Мефенамовая кислота. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Набуметон. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Напроксен. Рамиприл повышает (взаимно) риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. На фоне напроксена снижается гипотензивный эффект.
Нитроглицерин. Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.
Пироксикам. Повышает (взаимно) риск развития почечной недостаточности и гиперкалиемии. На фоне пироксикама снижается гипотензивный эффект.
Рисперидон. Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект.
Рофекоксиб. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Спиронолактон. Тормозит высвобождение альдостерона, значительно увеличивает риск развития гиперкалиемии. На фоне спиронолактона усиливается гипотензивный эффект.
Сулиндак Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Телмисартан. При одновременном использовании телмисартана и рамиприла наблюдалось повышение AUC0-24 и максимальная концентрация рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническая значимость этого явления не установлена.
Теразозин. Рамиприл усиливает (взаимно) гипотензивный эффект; при сочетанном назначении возможно резкое снижение АД, требующее редукции доз.
Триамтерен усиливает гипотензивный эффект рамиприла, увеличивает (взаимно) риск гиперкалиемии.
Фенилбутазон. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Фенопрофен. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Фуросемид усиливает гипотензивный эффект рамиприла.
Хлорталидон усиливает гипотензивный эффект рамиприла.
Целекоксиб снижает гипотензивный эффект рамиприла, усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Этакриновая кислота. В начальном периоде совместной терапии с рамиприлом следует прекратить прием этакриновой кислоты или снизить дозу рамиприла во избежание выраженной артериальной гипотензии. На фоне рамиприла снижается гипокалиемический эффект этакриновой кислоты.
Этодолак. Усиливает (взаимно) риск развития гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Эффекты рамиприла усиливают гипотензивные средства, включая бета-адреноблокаторы, в том числе при значительном системном всасывании из офтальмологических форм, диуретические средства, опиоидные анальгетики, средства для наркоза, алкоголь, ослабляют - эстрогены, НПВС, симпатомиметики.
Потенцирует гипогликемический эффект пероральных противодиабетических препаратов, угнетающее действие алкоголя на ЦНС. Уменьшает вторичный гиперальдостеронизм и гипокалиемию, вызванную диуретиками.
Повышает плазменный уровень дигоксина и лития (увеличивает токсичность).
Циклоспорин, калийсодержащие лекарственные средства и добавки, заменители соли, молоко с низким содержанием солей увеличивают риск развития гиперкалиемии.
Средства, оказывающие миелодепрессивное действие, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза со смертельным исходом.

Особые указания:
Лечение проводится при регулярном врачебном контроле.
После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно "петлевых"), необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.
У больных с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
До начала лечения (за 1 нед.) предшествующую антигипертензивную терапию, в том числе диуретиками следует отменить (при невозможности отмены диуретиков необходимо уменьшить дозы и скорректировать водно-электролитный баланс).
У больных со злокачественным течением гипертензии дозы увеличивают постепенно, каждые 24 ч под контролем АД до достижения максимального эффекта.
Во время терапии необходим мониторинг АД, постоянный контроль картины периферической крови (перед началом лечения, первые 3-6 мес. лечения и с периодическими интервалами в дальнейшем до 1 года, особенно у больных с повышенным риском нейтропении), уровня белка, калия в плазме, азота мочевины, креатинина, функции почек, массы тела, соблюдение диеты. При развитии у больного гипонатриемии и дегидратации необходима коррекция режима дозирования (уменьшение доз).
При развитии холестатической желтухи и прогрессировании фульминантного некроза печени лечение прекращают.
Следует избегать проведения гемодиализа через высокопроизводительные мембраны из полиакрилонитрилметааллилсульфата (например АN69), гемофильтрации или ЛНП-афереза (возможно развитие анафилаксии или анафилактоидных реакций).
Следует иметь в виду, что при использовании рамиприла у больных с аутоиммунными заболеваниями и синдромами, увеличивается риск развития нейтропении. Гипосенсибилизационная терапия может повышать риск развития анафилактических реакций. Рекомендуется исключить употребление алкогольных напитков во время лечения.